长沙市医疗保险管理服务中心

关于调整医疗保险结算年度的公告

各参保单位、参保人员：

根据长沙市人力资源和社会保障局《关于调整我市社会保险结算年度的通知》（长劳社发【2010】25号）文件精神，从2010年起，城镇职工基本医疗保险执行新的结算年度。现将我市医疗保险结算年度以及跨年度住院医疗费用处理有关情况公告如下：

一、各医疗保险结算年度情况

（一）城镇职工基本医疗保险的结算年度由原来的每年4月1日至次年3月31日，调整为每年1月1日至12月31日。

（二）城镇居民基本医疗保险一般居民的医疗费用结算年度为每年的1月1日至12月31日。

（三）城镇居民基本医疗保险大学生和未成年人的医疗费用结算年度为每年的9月1日至次年的8月1日。

二、医疗保险结算年度与医疗费用处理

（一）一个结算年度，城镇职工基本医疗保险的最高支付限额为8万元，大病医疗互助的最高支付限额为12万元；城镇居民基本医疗保险一般居民的最高支付限额为5万元，未成年人和大学生的最高支付限额为10万元。超出最高支付限额的医疗费用，由参保人员全额自负。

（二）新旧结算年度衔接时，牵涉到“跨年度住院医疗费用”断帐处理。“跨年度住院医疗费用”是指参保人员在1月1日零时以前入院、1月1日零时以后出院这一期间所发生的住院医疗费用；其中：未成年人和大学生“跨年度住院医疗费用” 指参保人员在9月1日零时以前入院、9月1日零时以后出院这一期间所发生的住院医疗费用

三、“跨年度住院医疗费用”处理办法（未成年人和大学生参照执行）

参保人员于下一年度1月1日零时前不能出院的，其本次住院发生的医疗费用由参保人员自愿选择是否断帐。

（一）参保人员如选择断帐，其本次发生的住院医疗费用必须在当年的12月31日12时前作断帐结算处理，列入当年度累计医疗费用限额。其断帐后发生的住院医疗费用，按下年度第一次住院结算，需要重新支付新年度第一次起付标准。

（二）参保人员如选择不断帐，则本次住院医疗费用全部按下一年度第一次住院结算，列入下一年度累计医疗费用限额。

（三）享受家庭病床以及单病种包干结算中按日包干结算病种的参保人员，其发生的医疗费用必须在本年度12月31日12时作断帐结算处理，其断帐前发生的医疗费用列入本年度累计医疗费用，断帐后发生的医疗费用列入下个年度累计医疗费用。

（四）单病种住院包干结算（按日包干结算病种除外）、单病种门诊包干结算及生育保险的参保人员于下个年度1月1日零时后出院的，其医疗费用列入下个年度累计医疗费用。

（五）凡属于按月限额的特殊病种门诊，其享受的限额当月有效，不再延续至下月合并计算。异地安置人员的特殊病种门诊的医疗费用在一个结算年度内仍可累计报销。

（六）异地安置人员的跨年度住院医疗费用，必须在本年度12月31日作断帐结算处理，其断帐前发生的医疗费用列入本年度累计医疗费用，断帐后发生的医疗费用列入下个年度累计医疗费用。

四、断帐处理注意事项

参保人员要根据个人的实际情况决定是否作断帐处理。如果选择断帐，要考虑到跨年度住院12月31日12时前发生的医疗费用列入入院年度累计医疗费用支付限额， 12月31日12时后发生的医疗费用列入出院年度累计医疗费用支付限额，但需要支付两次起付线。如果选择不断帐，只需支付一次起付线，但跨住院住院医疗费用全部列入出院年度累计医疗费用支付限额。

长沙市医疗保险管理服务中心 

二〇一〇年十二月二十日