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医保政策有变动 市民可要看仔细
作者:宁煜 刘振…  编辑:admin  文章来源:邵阳新闻在线   更新时间:2011-8-10 9:45:00  【字体:

 

 

  《社会保险法》7月1日实施以后,市直管单位城镇职工医保政策有哪些具体变化,记者邀请市医保处负责人进行了政策解读。
  如何转外地治疗?异地安置、因公出差、外出探亲期间的参保人员就诊,如何管理?
  凡因本市定点医疗机构医疗条件所限,需要转外地治疗的,必须由本市最高级别的医院(含专科医院)填写《转院申报审批表》,先由接诊医师提出转诊理由,经科主任同意,医院医保部门审查,主管业务院长签字,报市医保处批准后方可。转外就医医药费先由患者全额垫付,出院后及时回本地报账。
  户口迁移到外地或外地居住1年以上并办好暂住证的退休人员可办理异地安置手续。从办好手续的次月起,因病须在安置地所选定点医院住院者,应在三日内将住院病人情况以电话或书面形式报市医保处备案即可,医疗费由个人先垫付,年度内回邵阳报账,报销比例与在邵阳市定点医院住院相同;若在非原选定医院住院,报销比例按非定点医院计。
  参保人员因公出差或到外地探亲期间,因突发性疾病,且病情严重需在外地住院者,参保单位或个人应在三日内携《医疗保险手册》、住院申请报告(报告内容应包括病人基本情况、外出原因、发病情况、所住医院等级等)、诊断证明及费用预算等资料到医保处办理申报审批手续,病情稳定后及时转回本地定点医院。
  以上三种情况医疗终结后,携《医疗保险手册》、经批准的《转院申报审批表》(或住院申请报告)、住院病历中的出院记录(或出院小结)的复印件(须医院盖章)、有效发票、医药费用汇总清单(须医院盖章),于本医保年度内的正常工作日(除每周五下午)到市医保处报账。未经批准自行转外就医所发生的医疗费不予报销。
  大病医疗互助最高支付金额20万元
  所有参保单位及其职工(含退休人员)在参加基本医疗保险的同时,都必须参加大病医疗互助。大病医疗互助的缴费标准为每人(含退休人员)每年度100元。参保人员当年住院费超过基本医疗保险最高支付限额(2011年为6万元)以上至大病医疗互助最高支付限额(2011年为20万)的医疗费用,由大病医疗互助负责支付。
  哪些单位有个人账户?
  根据国家规定,按7%+2%费率缴费的单位,其参保人员建立个人账户。未按7%+2%费率缴费的单位(包括困难企业、改制企业及灵活就业参保人员等)不建立个人账户。
  IC卡使用范围有哪些?
  参保人员的个人账户资金按月注入医保IC卡,其用途主要是支付医保定点医疗机构门诊医疗费及到医保协议零售药店购药,也可支付住院费用中的个人负担部分。
  个人账户由哪几部分构成?
  一是职工个人按上年度本人工资总额2%缴纳的基本医疗保险费全部进入个人账户;二是单位缴纳的基本医疗保险费中以参保人的年龄分段,以下述比例划入个人账户,即:①45岁及以下的,按本人上年度工资总额的0.7%划入;②46岁及以上到退休前的,按本人上年度工资总额的1.2%划入;③退休人员按单位上年度职工平均工资的3.4%划入,但本人退休费高于所在单位上年度职工平均工资的,按本人上年度退休费的3.4%划入;三是个人账户的利息收入。个人帐户的本金和利息为个人所有,可以结转使用和依法继承,调出统筹地区可以办理转移。
  统筹基金支付的起付标准和最高支付限额是多少?
  “起付标准”是参保人员的住院医疗费发生到一定额度时,统筹基金才开始支付费用的起点标准(也叫“起付线”)。从2011年7月1日起,一个医保年度内起付次数为三次,第四次及以后住院不再实行起付线政策。具体标准为,三甲医院首次住院的起付标准为700元,以后每次住院的起付标准均为400元,全年最多不超过3次;三乙、二甲医院首次住院的起付标准为600元,以后每次住院的起付标准均为300元,全年最多不超过3次;二乙及以下级别医院首次住院的起付标准为500元,以后每次住院的起付标准均为200元,全年最多不超过3次。尿毒症(血透、腹透)、肾排异、肝炎抗病毒治疗、恶性肿瘤的门诊放化疗等大额费用特殊门诊病人,每个医保年度内享受特门待遇时,只负担首次起付标准。今后,每年的起付标准将根据上年度的职工年平均工资水平适时进行调整。
  最高支付限额是指参保人员在一个医保年度内住院费用累计进入医保统筹基金支付范围的最大限额,(即“封顶线”)。分基本医疗保险最高支付限额和大病医疗互助最高支付限额两个最高支付限额,基本医疗保险最高支付限额2011年7月1日起调整为6万元,即:年度内医疗费累计在6万元以下时,由基本医疗保险支付费用;大病医疗互助最高支付限额2009年7月1日起调整为20万元,即:年度内医疗费累计在6万元至20万元之间的,由大病医疗互助支付费用。
  住院费中哪些可以列入医保报销范围?哪些属于个人自负?
  符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录(以下简称三大目录)的可以列入报销范围。报销时分全列入和按比例列入。
  个人自负部分包括:按政策先自付部分;按比例自负部分:进入报销范围后的费用,在起付线以上至最高支付限额以下的部分,个人尚须按一定比例负担;起付线以下及最高支付限额以上的费用应由个人全额自负。
  凡因非疾病原因,如工伤、生育、犯罪、酗酒、吸毒、宠物致伤、自残、自杀、交通、医疗事故等原因发生的医疗费,医疗保险不支付费用。

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